Onderhoud aan intensief bereden spoornet moet en kan veiliger.
Ondanks uitgebreid onderzoek blijft de exacte oorzaak van het tragische treinongeluk in Voorschoten, waarbij vorig jaar een kraanmachinist het leven liet, onopgehelderd. Dit staat in het recent gepubliceerde rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. In de late uurtjes van 3 april botste een goederentrein op een bouwkraan terwijl er aan het spoor werd gewerkt, een incident dat een passagierstrein deed ontsporen en in tweeën brak.
De onderzoeksraad heeft kunnen bevestigen dat de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat een beleid voert waarbij het doorgaan van treinen tijdens onderhoud wordt geprioriteerd. Dit beleid zou volgens het rapport verkeerde prikkels geven aan de spoorsector, waarbij de veiligheid van het werk en het leren van ongevallen niet altijd vooropstaan. “Belangen als veilig werken, het beperken van de gevaren van nachtwerk en het leren van ongelukken krijgen daardoor onvoldoende aandacht,” merken de onderzoekers op.
“Het Nederlandse spoor behoort tot de veiligste in de wereld. Maar toch gaat het te vaak mis of bijna mis op het spoor. Daar moeten we van leren. Wij bevelen de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten. Zo kan de sector gezamenlijk leren, maar ook innoveren in veiligheid.”
Chris van Dam, voorzitter van de Onderzoeksraad
Op de bewuste nacht werden twee van de vier sporen vrijgehouden voor het onderhoud, terwijl de andere twee sporen tijdelijk buiten werking gesteld zouden worden. Echter, voordat deze sporen buiten gebruik waren gesteld, begon de kraanmachinist al met oversteken, wat direct tot de fatale botsing leidde. De impact was enorm; de goederentreinmachinist raakte gewond en de kraanmachinist overleed ter plaatse.
De chaos werd verergerd toen een passagierstrein in de brokstukken van de bouwkraan reed en ontspoorde. Uit de dronebeelden van het incident blijkt de enorme ravage die is aangericht. In de passagierstrein bevonden zich vijftig mensen, waarvan negentien naar het ziekenhuis moesten worden overgebracht.
Op 4 april 2023 stak een kraan tijdens geplande werkzaamheden een spoor over dat in dienst was. Daarbij werd de kraan aangereden door een goederentrein en een reizigerstrein. Bij dit ongeval overleed de machinist van de kraan en vielen totaal zo’n 30 gewonden, van wie enkele zeer zwaar gewond raakten. De ravage was enorm.
Volgens het rapport was het ongeluk te wijten aan een combinatie van factoren, waaronder de risicovolle omgeving van een railinzetplaats en de afhankelijkheid van de werklieden van foutgevoelige mondelinge communicatie. “Voor gespreksdiscipline is het van belang dat er afspraken zijn over de wijze van communiceren en dat de werkenden hierop getraind worden,” stelt de raad. De analyse van ProRail na het ongeval onthult bovendien dat de railinzetplaats in Voorschoten een van de meest risicovolle in Nederland is.
Het onderzoeksrapport belicht verder de uitdagingen van nachtwerk en de gevolgen daarvan voor de veiligheid. Ondanks dat er voor de kraanmachinist geen aanwijzingen waren van vermoeidheid, waren er bij andere sleutelfiguren wel indicaties van oververmoeidheid, iets wat niet overeenkomt met de Arbeidstijdenwet.
ProRail heeft gereageerd op het rapport en verklaart in gesprek te zijn met de sector en het ministerie om de veiligheid van spoorwerkers te verbeteren en om hen beter te ondersteunen met moderne technologieën. “We willen spoorwerkers meer grip geven op hun eigen veiligheid,” zegt een woordvoerder van ProRail.
Deze tragedie onderstreept het belang van voortdurende aandacht voor veiligheidsmaatregelen en communicatie binnen de spoorsector, een sector die door de Onderzoeksraad nog steeds als een van de veiligste ter wereld wordt beschouwd. Toch, zoals Onderzoeksraadvoorzitter Chris van Dam opmerkt: “Daar moeten we van leren. Wij bevelen de sector aan om veel meer werk te maken van het registreren en analyseren van incidenten.”
